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广元市昭化区“三集中”创新推进基本医保与健康扶贫“一站式”服务

来源:南充市人力资源和社会保障局   时间:2017-10-09   阅读:

  今年以来,广元市昭化区始终坚持“六统一”目标,以深化医保改革为主线,狠抓政策融合、资源整合,创新开展基本医保与健康扶贫“一站式”服务,推动医疗保障与医疗救助深度融合、叠加发力,真正做到疏患者医疗报销之“堵”,解部门资金监管之“忧”。

  一、集中资金,着力解决政策融合难的问题 

  (一)按需概算。根据上年度贫困人口发病率、住院率及医疗总费用,整合基本医保、大病保险、民政救助、财政兜底等各类资金1408万元,主要用于建卡贫困患者区内住院、非贫困患者尿毒症、耐多药肺结核等11种大病救助和白内障等6个劳动能力恢复病种“兜底”救助,全力保障年度健康扶贫资金需求。

  (二)归口管理。各类救助资金,统一纳入区医保局专户存储、台账管理,明细核算、专款专用。按照“建卡贫困患者区内住院及门诊慢性病维持治疗自付费用控制在10%以内”目标,基本医保、大病保险报销后,其余费用由区医保局与相关医疗机构结算。截至目前,受益患者达3700余人次,兑付救助资金600余万元。

  (三)据实结算。年底,根据贫困人口救助费用实际发生量和年初资金整合总量,结余资金滚存使用,纳入下一年度资金预算,差口资金由区财政局、区民政局按比例分摊补足。

  二、集中经办,着力解决救助程序繁琐的问题 

  (一)整合机构。根据《广元市昭化区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》和《关于专题研究基本医保与健康扶贫“一站式”服务工作的纪要》,整合卫计、民政、大病保险等经办资源和力量,统一进驻医保大厅,彻底破除了以往制度分设、经办分离弊端,实现了“一站式”办结。

  (二)衔接业务。按照医保改革“六统一”要求,创新公安、民政、扶贫移民、新农合信息数据“四方比对法”,精准清理和录入,确保了建卡贫困对象身份属性标识“零错标、零漏标”和待遇享受“零损失”。在全市率先推行金保系统与卫计系统数据接口,实现医疗与医保数据互联互通。

  (三)优化服务。大力推行收件细心、解答耐心、核算公心、用语暖心、服务贴心“五心”工作法,实行医保报销与健康扶贫救助一张桌子办到底。梳理特殊门诊审批备案、异地就医结算等8项“马上办”事项,分类制作“医保便民服务函”,变群众跑腿为信息跑路,业务提速达40%以上。截至目前,共有4700余人次享受到“一站式”服务,累计兑付各类基金3742.7万元。

  三、集中监管,着力解决资金安全运行的问题 

  (一)内控监管。完善《医疗保险内控管理工作规程》,明确了岗位职责和业务工作流程,做到了财务、业务、稽核人岗分离、相互监督。成立局内基金内控管理领导小组,局基金监督股牵头,定期组织开展内控检查,对各个岗位的业务进行监控,确保了基金安全运行。

  (二)联合监管。按照“风险防控、精细管控”原则,与区内60余家定点医药机构签订医疗定点服务协议,指导医疗机构合理用药、合理治疗,防止“大处方”、“大检查”等问题发生,切实减轻医保基金的支付压力和患者就医负担。截止目前,已巡查医药机构56家,回访患者542人次,约谈医院负责人5人次,发放整改意见书23份,节约基金27.5万元。

  (三)社会化监管。聘请离退休干部、“两代表一委员”、参保群众代表等组成社保基金社会化监督队伍,对经办机构、业务人员执行医保政策开展监督,举报医药机构套保、骗保和过度医疗等违纪违规行为,实时了解基金安全运行情况,提出基金监管合理化建议。

  经过三个月的运行,该区创新实施的贫困患者区内住院费用“医保报销+健康扶(救)助”在医院“一站式”结算,卫生扶贫基金和医疗机构垫付费用在医保大厅“一站式”结算,实现了贫困患者区内住院“零押金”、出院结算“零等待”、特殊门诊“一站式”审批,打通了便民医保与健康扶贫融合救助“快车道”。截至目前,大厅窗口涉及“一站式”业务22项,办理特殊门诊申报、异地就医结算、两定点医疗机构费用结算等业务6000余件次,业务经办由前期每天10余件次增加到现在的每天60余件次,异地就医费用结算由原来的40天缩短至20天,按时办结率、现场办结率均达100%

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